No Induk Kependudukan (NIK)

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis KelaminLaki-lakiWanita

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Anak ke

Status dalam KeluargaAnak KandungAnak TiriAnak Angkat

Jenis Tempat Tinggal SiswaTinggal dengan orang tuaKontrakPanti AsuhanAsrama

Alamat Tempat Tinggal

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Kode Pos

HobiOlahragaKesenianMembacaMenulisTraveling

Cita-citaPNSTNIPolriGuruDosenDokterPolitikusWiraswastaSeniArtisLainnya

No Telp / HP yang bisa dihubungi

Email Orang Tua/Wali

Transportasi dari rumah ke madrasahJalan KakiSepedaAntar Jemput SekolahAngkutan Umum

Imunisasi (Centang jika sudah didapatkan)Hepatitis BBCGDPTPolioCampakCovid

No. Kartu Keluarga

Nama Kepala Keluarga

No Induk Kependudukan (NIK) Ayah

Nama Ayah Kandung

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Status Ayah KandungMasih HidupSudah MeninggalTidak Diketahui

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Tempat Tinggal Ayah

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Kode Pos

No. Telepon Ayah

Rata-rata Penghasilan per Bulan Ayah< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000Tidak Ada

Nama Ibu Kandung

No Induk Kependudukan (NIK) Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Status Ibu KandungMasih HidupSudah MeninggalTidak Diketahui

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Tempat Tinggal Ibu

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Kode Pos

No. Telepon Ibu

Rata-rata Penghasilan per Bulan Ibu< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000Tidak Ada

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Kartu Program Keluarga Harapan

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nama Sekolah

NPSN

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

Alamat Sekolah

Foto 3x4

KTP Orang Tua/Wali

Kartu Keluarga

Akta Kelahiran Calon Siswa