Nama Lengkap Calon Siswa

No Induk Kependudukan (NIK) Calon Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis KelaminLaki-lakiWanita

Anak Pernah SekolahTidakYa

Asal Sekolah Sebelumnya (Jika pernah sekolah)

Jenis SekolahTKRAPAUDKelompok Bermain

Status Sekolah (TK/RA)NegeriSwasta

Kabupaten/Kota (TK/RA)

Alamat Orang Tua

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

Jarak Rumah Ke RA Baitur Rohim< 1km1-3 km3-5 km5-10> 10 km

Transportasi Dari Rumah Ke RA Baitur RohimJalan KakiSepedaSepeda MotorMobil PribadiAntar Jemput SekolahAngkutan UmumLainnya

Email Orang Tua

Nama Lengkap Ayah

No Induk Kependudukan (NIK) Ayah

Tahun Lahir Ayah

No. HP Ayah

Pendidikan AyahSD/SLTPSLTAD1D2D3D4S1S2

Pekerjaan AyahTidak BekerjaPensiunan/AlmarhumPNSTNI/POLRIGuru/DosenPegawai SwastaPengusaha/WiraswastaPengacara/Hakim/Jaksa/NotarisSeniman/Pelukis/Artis/SejenisDokter/Bidan PerawatPilot/PramugaraPedagangPetani/PeternakNelayanBuruh (Tani/Pabrik/Bangunan)Sopir/Masinis/KondekturPolitikusLainnya

Pekerjaan Lainnya Ayah

Rata-rata Penghasilan /Bulan Ayah< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000

Nama Lengkap Ibu

No Induk Kependudukan (NIK) Ibu

Tahun Lahir Ibu

No. HP Ibu

Pendidikan IbuSD/SLTPSLTAD1D2D3D4S1S2

Pekerjaan IbuTidak BekerjaPensiunan/AlmarhumPNSTNI/POLRIGuru/DosenPegawai SwastaPengusaha/WiraswastaPengacara/Hakim/Jaksa/NotarisSeniman/Pelukis/Artis/SejenisDokter/Bidan PerawatPilot/PramugariPedagangPetani/PeternakNelayanBuruh (Tani/Pabrik/Bangunan)Sopir/Masinis/KondekturPolitikusLainnya

Pekerjaan Lainnya Ibu

Rata-rata Penghasilan /Bulan Ibu (Jika bekerja)< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 1.000.000Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000

Anak Tinggal dengan Orang TuaYaTidak

Jika tidak tinggal dengan orang tua, anak tinggal dengan:

Status tempat tinggal orang tuaMilik SendiriRumah Orang TuaRumah Saudara/KerabatRumah Sewa/KontrakRumah DinasLainnya

Status tempat tinggal orang tua (Lainnya)

Apakah anak punya penyakit bawaan yang sedang menjalani perawatan/berobat jalan dan perlu menjadi perhatian pihak sekolah atau guru?TidakYa

Jika Ya, apa penyakitnya dan hal-hal apa yang harus diperhatikan?

Nama Lengkap Wali (Jika ada)

No Induk Kependudukan (NIK) Wali

Hubungan wali dengan orang tua

Tahun Lahir Wali

No. HP Wali

Pendidikan WaliSD/SLTPSLTAD1D2D3D4S1S2

Pekerjaan WaliTidak BekerjaPensiunan/AlmarhumPNSTNI/POLRIGuru/DosenPegawai SwastaPengusaha/WiraswastaPengacara/Hakim/Jaksa/NotarisSeniman/Pelukis/Artis/SejenisDokter/Bidan PerawatPilot/Pramugara/PramugariPedagangPetani/PeternakNelayanBuruh (Tani/Pabrik/Bangunan)Sopir/Masinis/KondekturPolitikusLainnya

Pekerjaan Lainnya Wali

Foto 3x4 (Maksimal 2mb)

KTP Orang Tua/Wali

Kartu Keluarga

Akta Kelahiran Calon Siswa